Troy Marxen ^a, Orr Shauly ^b, Pedram Goel ^c,✉, Tina Tsan ^d, Rebecca Faria ^e, Daniel J Gould ^f

• Author information
• Article notes
• Copyright and License information

PMCID: PMC10045879  PMID: 36998743

Abstract – Tóm tắt

Phù bạch huyết (Lymphedema) là một bệnh lý nghiêm trọng gây suy giảm chức năng, được đặc trưng bởi sự tích tụ quá mức của dịch gian bào giàu protein trong khoang kẽ (interstitial space). Do mức độ bệnh tật nghiêm trọng liên quan đến quá trình bệnh lý này, nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật đã được phát triển nhằm cố gắng làm giảm tỷ lệ xuất hiện cũng như các triệu chứng liên quan đến phù bạch huyết. Dẫn lưu bạch huyết thủ công (Manual Lymphatic Drainage – MLD) là một thành phần của liệu pháp giảm sung huyết toàn diện (Complete Decongestive Therapy – CDT), một phương pháp điều trị không phẫu thuật đã cho thấy lợi ích trong việc làm giảm sự phát triển của phù bạch huyết sau phẫu thuật. Trong bài viết này, chúng tôi cung cấp một tổng quan tài liệu nghiên cứu về MLD và các cơ chế tác động tiềm năng của phương pháp này. Bài báo nhằm mục đích cung cấp kiến thức cho bệnh nhân, bác sĩ và các phẫu thuật viên về MLD liên quan đến hiệu quả và vai trò của nó trong mô hình điều trị phù bạch huyết, đồng thời chuyển giao các khái niệm từ điều trị phù bạch huyết sang các thủ thuật thẩm mỹ.

Mức độ bằng chứng: Level 5

Introduction – Giới thiệu

Phù bạch huyết là một quá trình bệnh lý biểu hiện bởi sự suy giảm khả năng dẫn lưu của hệ mạch bạch huyết, dẫn đến sự tích tụ quá mức của dịch gian bào giàu protein. Trong điều kiện cân bằng sinh lý (homeostasis), sự tương tác dịch giữa mao mạch, khoang gian bào và hệ mạch bạch huyết cho phép dịch thoát ra từ đầu động mạch của mao mạch, sau đó được tái hấp thu vào các kênh bạch huyết ở phía tĩnh mạch của mao mạch. Sự cân bằng tinh tế giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo giữa mao mạch và khoang gian bào thường hoạt động hài hòa để ngăn ngừa sự tích tụ và ứ trệ của dịch. Trong điều kiện bình thường, bất kỳ lượng dịch dư thừa nào trong khoang gian bào đều được hệ bạch huyết không bệnh lý loại bỏ một cách dễ dàng và nhanh chóng. Khi dịch đi vào các mạch bạch huyết, dịch này được gọi là bạch huyết (lymph) và lưu thông qua hệ mạch bạch huyết trước khi cuối cùng quay trở lại hệ tuần hoàn tĩnh mạch. Bất kỳ sự gián đoạn nào đối với hệ thống bạch huyết tinh tế này và trạng thái cân bằng của nó đều có thể dẫn đến sự phát triển của phù bạch huyết nghiêm trọng và gây suy giảm chức năng. Đáng chú ý là trạng thái cân bằng này thường xuyên bị phá vỡ bởi các thủ thuật phẫu thuật, bao gồm cả các thủ thuật thẩm mỹ như hút mỡ, phẫu thuật khuôn mặt và tạo hình đường nét cơ thể.

Phù bạch huyết theo truyền thống được phân loại dựa trên nguyên nhân (etiology), và được chia rộng rãi thành dạng di truyền (nguyên phát) hoặc dạng mắc phải (thứ phát). Các nguyên nhân nguyên phát của phù bạch huyết khá hiếm so với các dạng mắc phải và thường là kết quả của các bất thường di truyền. Phần lớn các trường hợp phù bạch huyết gặp trong chăm sóc y tế do đó là dạng mắc phải, xảy ra thứ phát sau chấn thương tình cờ, chấn thương do can thiệp y khoa hoặc các quá trình bệnh lý khác làm gián đoạn hệ bạch huyết. Các phẫu thuật viên thẩm mỹ thường quen thuộc với các nguyên nhân phổ biến nhất của phù bạch huyết thứ phát, bao gồm ung thư, hóa trị, xạ trị, nạo vét hạch bạch huyết và nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Ngoài ra, các biến chứng phát sinh từ những nguyên nhân thứ phát này, chẳng hạn như nhiễm trùng và tụ dịch (seroma), có thể làm trầm trọng thêm hoặc dẫn đến sự xuất hiện của phù bạch huyết.

Do tỷ lệ phổ biến của các nguyên nhân thứ phát gây phù bạch huyết, nhiều phương pháp điều trị đã được phát triển nhằm giúp giảm nguy cơ phát triển phù bạch huyết hoặc cung cấp sự giảm nhẹ triệu chứng. Các phương pháp điều trị trải dài từ các phương pháp không phẫu thuật như liệu pháp giảm sung huyết toàn diện (CDT) và massage cho đến các can thiệp phẫu thuật bao gồm nối bạch huyết – tĩnh mạch (lymphaticovenous bypass), ghép hạch bạch huyết có mạch nuôi (vascularized lymph node transfer), điều trị bằng laser và liệu pháp tế bào gốc. CDT hiện nay được chấp nhận rộng rãi là phương pháp điều trị bảo tồn chính cho phù bạch huyết và bao gồm một cách tiếp cận đa yếu tố bao gồm chăm sóc da, tập luyện, sử dụng trang phục nén (compression garments) và dẫn lưu bạch huyết thủ công (MLD). MLD là một kỹ thuật massage được cho là giúp giảm xơ hóa và chuyển hướng dòng bạch huyết đến các kênh bạch huyết còn hoạt động, đồng thời là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất nhằm hỗ trợ phục hồi hệ bạch huyết sau khi có nguy cơ gián đoạn hệ bạch huyết trong phẫu thuật.

Lymphatic Massage: Proposed Mechanism in Improving Lymphatic Drainage – Cơ chế giả thuyết của massage bạch huyết trong cải thiện dẫn lưu bạch huyết

MLD sử dụng các động tác massage nhẹ nhàng dọc theo các kênh bạch huyết với các chuyển động chậm và lặp lại nhằm giảm sự tích tụ dịch ở các chi sau phẫu thuật; tuy nhiên, cơ chế sinh lý chính xác mà MLD tạo ra hiệu quả này vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng làm sáng tỏ cơ chế tác động cụ thể của phương pháp này; tuy nhiên, sinh lý học của MLD vẫn chưa được hiểu đầy đủ và trong y văn đã có nhiều giả thuyết khác nhau, đôi khi mâu thuẫn nhau.

Một số giả thuyết cho rằng khi thực hiện MLD, các mạch bạch huyết phản ứng bằng cách tăng khả năng vận chuyển của chúng thông qua việc tăng cường các cơn co bóp của mạch bạch huyết. Một số quan điểm khác cho rằng MLD làm tăng áp lực trong khoang gian bào, từ đó cải thiện quá trình tái hấp thu bạch huyết. Các giả thuyết khác đề xuất rằng MLD có thể làm giảm áp lực bạch huyết ở vùng xa (distal lymphatic pressure), từ đó tăng cường quá trình hấp thu bạch huyết, hoặc rằng MLD giúp cải thiện các đường dẫn lưu bạch huyết phụ (accessory lymphatic routes) giúp tăng cường quá trình tái hấp thu bạch huyết. Có bằng chứng cho thấy tác động này có thể mang tính đa yếu tố; một nghiên cứu đã chứng minh rằng thể tích chi giảm sau khi thực hiện MLD mặc dù không có sự thay đổi đáng kể trong khả năng vận chuyển bạch huyết.

Các tác động của MLD lên chức năng bạch huyết đã là trọng tâm chính của nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân được điều trị bằng MLD; tuy nhiên, các dữ liệu cũng cho thấy có thể tồn tại những tác động có lợi lên hệ thống động mạch – tĩnh mạch, từ đó giúp làm giảm sự tích tụ dịch. Một cơ chế có thể giải thích việc MLD làm giảm tăng huyết áp vi bạch huyết (microlymphatic hypertension) là bằng cách tăng lưu lượng máu động mạch ngoại vi thông qua tuần hoàn bề mặt hoặc tuần hoàn da. Một nghiên cứu sử dụng mô hình chuột cho thấy lưu lượng máu tĩnh mạch đùi tăng lên sau khi thực hiện MLD, cho thấy phương pháp này có thể giúp cải thiện hồi lưu tĩnh mạch toàn thân. Các nghiên cứu khác còn gợi ý rằng cơ chế cải thiện dẫn lưu bạch huyết có thể xảy ra ở mức độ cao hơn trong hệ sinh lý, với các tác động lên hệ thần kinh tự chủ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện tình trạng khó thở, giấc ngủ và sự gia tăng bài tiết qua nước tiểu của các hormon adrenergic, serotonin và histamine sau khi thực hiện MLD.

Lymphatic Drainage Variations – Các biến thể kỹ thuật dẫn lưu bạch huyết

Có bốn trường phái chính của MLD, được sử dụng kết hợp trong điều trị phù bạch huyết cùng với tập luyện, liệu pháp nén và chăm sóc da phù hợp. Trong cả bốn kỹ thuật MLD phổ biến nhất, các chuyển động của bàn tay được đặt chiến lược tại những vùng nhất định để tạo lực căng lên da, từ đó làm tăng áp lực gian bào và theo lý thuyết sẽ thúc đẩy sự hấp thu bạch huyết. Các chuyển động được thực hiện một cách nhịp nhàng với tốc độ được kiểm soát và có một pha hồi phục trong đó vùng da chịu lực căng được phép trở lại trạng thái bình thường. Lực áp dụng có thể thay đổi tùy theo mô, và trong các trường hợp phù bạch huyết nặng hơn, khi có các vùng xơ hóa hoặc xơ cứng, có thể cần áp lực sâu hơn.

Mặc dù có vẻ trái ngược với trực giác, MLD thường bắt đầu bằng việc điều trị vùng trung tâm hoặc vùng gần (proximal) trước rồi mới tiến dần ra vùng xa (distal), trái ngược với các loại băng ép vốn phụ thuộc vào việc khôi phục dòng chảy từ xa về gần. Ngoài ra, sự chú ý cũng có thể được dành cho phía đối diện lành (contralateral healthy side) nhằm thúc đẩy sự dẫn lưu bạch huyết tốt hơn ở mức độ toàn thân. Tất cả các kỹ thuật MLD đều có thể kết hợp với việc huấn luyện thở đúng cách nhằm giảm áp lực trong lồng ngực và ổ bụng, từ đó về lý thuyết giúp tăng cường sự hấp thu bạch huyết ở các hệ bạch huyết sâu hơn.

Có nhiều điểm khác biệt nhỏ giữa các kỹ thuật MLD khác nhau. Một trong những phương pháp điều trị đầu tiên được phát triển vào những năm 1930 bởi Emil Vodder, ngày nay được gọi là “phương pháp Vodder”. Phương pháp này bao gồm nhiều chuyển động tay khác nhau, nhấn mạnh các chuyển động tròn của ngón cái như “thumb circle”, “stationary circle”, “pump”, “scoop” và “rotary”. Các chuyển động tay chuyên biệt này được sử dụng để hướng dịch từ một vùng của cơ thể đi qua các anastomosis – tức là các điểm nối giữa các hệ thống dẫn lưu dịch của cơ thể. Đây là cách mà nhà trị liệu có thể di chuyển dịch từ một vùng cơ thể nơi hệ bạch huyết bị suy giảm sang một vùng khác nơi hệ bạch huyết vẫn hoạt động tốt. Một nhà trị liệu được đào tạo sẽ xác định các anastomosis liên vùng và giúp chuyển hướng dòng bạch huyết đi vòng qua các hạch bạch huyết bị suy giảm hoặc các mạch bạch huyết bị thiếu hụt để hướng về các mạch bạch huyết khỏe mạnh.

Kỹ thuật Földi được phát triển như một biến thể của kỹ thuật Vodder và sử dụng các chuyển động tay tương tự như đã mô tả ở trên, nhưng có thêm một giai đoạn tăng áp lực sau đó là giai đoạn thư giãn. Kỹ thuật Földi cũng kết hợp động tác “encircling stroke” nhằm giúp giảm phù. Phương pháp Casley–Smith bổ sung kỹ thuật sử dụng cạnh bàn tay di chuyển trên các vùng watershed – là ranh giới giữa các vùng lãnh thổ bạch huyết của da – với một chuyển động “effleurage” chậm và nhẹ nhàng. Leduc bổ sung các động tác “call-up” và “reabsorption” nhằm tuần tự thúc đẩy quá trình hấp thu bạch huyết từ các vùng xa về vùng gần. Bất kỳ trong bốn kỹ thuật MLD phổ biến này đều có thể phù hợp để điều trị bệnh nhân phù bạch huyết và việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân cũng như phương pháp mà nhà trị liệu được đào tạo tốt nhất.

DISCUSSION – BÀN LUẬN

Có nhiều ứng dụng tiềm năng của dẫn lưu bạch huyết thủ công (MLD) ở bệnh nhân phẫu thuật tạo hình (Hình 1). Ban đầu, MLD được sử dụng ở bệnh nhân ung thư vú sau cắt tuyến vú trước khi tiến hành phẫu thuật tái tạo, và đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về đau và sưng. Các nghiên cứu gần đây bắt đầu mở rộng việc sử dụng MLD sang những bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật thẩm mỹ. Trong phẫu thuật thẩm mỹ, giai đoạn hậu phẫu là một trong những giai đoạn quan trọng nhất. Khuyến nghị chung đối với massage dẫn lưu bạch huyết sau phẫu thuật là thực hiện từ hai đến ba lần mỗi tuần trong ba đến bốn tuần đầu của giai đoạn hồi phục. Việc thực hiện nên được tiến hành bởi một nhà trị liệu phù bạch huyết được chứng nhận hoặc một nhà trị liệu massage có giấy phép đã được đào tạo về phù bạch huyết và thường được chứng nhận để thực hiện các kỹ thuật dẫn lưu bạch huyết sau phẫu thuật. Chính trong quá trình chăm sóc hậu phẫu này mà các kết quả mong muốn của phẫu thuật được đạt được. Việc giảm nhanh tình trạng ứ trệ bạch huyết (lymphostasis) sau phẫu thuật có thể giúp cải thiện kết quả sớm và ngăn ngừa các di chứng muộn. Ngoài việc chống lại sự tích tụ dịch này, việc thực hiện dẫn lưu bạch huyết sau phẫu thuật tạo hình còn có thể hỗ trợ quá trình hồi phục bằng cách cải thiện tuần hoàn máu, giảm đau và thúc đẩy quá trình lành thương.

Xơ hóa (fibrosis), một quá trình viêm gây ra tình trạng cứng da, là một mối quan tâm phổ biến đối với những bệnh nhân đang hồi phục sau phẫu thuật tạo hình. Các thủ thuật thẩm mỹ, đặc biệt là hút mỡ, gây ra tình trạng sưng nề sau phẫu thuật có thể mất từ ba đến sáu tháng để hệ bạch huyết của cơ thể tự giải quyết hoàn toàn. Tương tự như cơ chế bệnh sinh của phù bạch huyết mạn tính ở da, sự tích tụ dịch sau hút mỡ có thể tạo ra các cục cứng hoặc bề mặt da gồ ghề. Tuy nhiên, khác với phù bạch huyết bệnh lý, những khối cứng và gồ ghề này có thể được giải quyết hoàn toàn bằng dẫn lưu bạch huyết thủ công và sử dụng trang phục nén. Bệnh nhân thực hiện các thủ thuật thẩm mỹ tự chọn thường có hệ bạch huyết khỏe mạnh và nguyên vẹn, trong khi bệnh nhân phù bạch huyết thì không. Vì quá trình hồi phục sau phẫu thuật tạo hình có thể kéo dài từ ba đến sáu tháng, việc sử dụng liệu pháp MLD trong giai đoạn hồi phục hậu phẫu có thể mang lại lợi ích trong việc hỗ trợ hệ bạch huyết thực hiện vai trò tái hấp thu dịch.

ABDOMEN – VÙNG BỤNG

Ở những bệnh nhân thực hiện hút mỡ vùng bụng, hệ bạch huyết nông có nguy cơ cao bị gián đoạn do các chuyển động rộng và mạnh của ống cannula trong quá trình hút mỡ, điều này thường dẫn đến tình trạng ứ trệ bạch huyết. Trong phẫu thuật tạo hình thành bụng (abdominoplasty), đã có bằng chứng cho thấy nguồn dẫn lưu bạch huyết chính có thể chuyển từ vùng bẹn sang vùng nách sau khi phẫu thuật, điều này cũng làm tăng nguy cơ ứ trệ và phù nề. Phù bạch huyết phát sinh từ các thủ thuật thẩm mỹ tạo ra một gánh nặng đáng kể đối với bệnh nhân đang tìm kiếm sự cải thiện thẩm mỹ thông qua các thủ thuật thường mang tính tự chọn, bởi vì tình trạng này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự thoải mái, chất lượng cuộc sống và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

Nhiều nghiên cứu đã phát hiện rằng MLD khi kết hợp với các biện pháp điều trị hỗ trợ khác có thể giúp giảm phù nề, giảm xơ hóa và đồng thời mang lại hiệu quả giảm đau ở những bệnh nhân trải qua hút mỡ hoặc lipoabdominoplasty. Những lợi ích này không chỉ giới hạn ở vùng bụng mà còn mở rộng đến tất cả các vùng hút mỡ trung tâm của cơ thể, bao gồm bụng trên, bụng dưới, vùng hông, vùng lưng và vùng hông – mông.

BREAST – VÙNG NGỰC

Trái ngược với phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và tái tạo vú, lợi ích của việc thực hiện MLD ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật thẩm mỹ nguyên phát ở vú vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Một số nghiên cứu đã đưa MLD vào phác đồ chăm sóc hậu phẫu cho bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nâng ngực. Ngoài ra, nhiều phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật treo sa trễ vú (mastopexy) cũng đã đưa MLD vào phác đồ chăm sóc hậu phẫu của họ. Có rất ít nghiên cứu đánh giá việc sử dụng MLD trong phẫu thuật thu nhỏ vú, tuy nhiên một số nghiên cứu đã cho thấy sự thay đổi trong hệ thống dẫn lưu bạch huyết sau các thủ thuật vú, bao gồm cả phẫu thuật thu nhỏ vú, điều này gợi ý rằng có thể có lợi ích tiềm năng khi đưa MLD vào quá trình quản lý hậu phẫu.

FACE – VÙNG MẶT

Việc sử dụng MLD trong các lĩnh vực khác của phẫu thuật thẩm mỹ vẫn chưa được nghiên cứu nhiều, tuy nhiên phương pháp này có thể có vai trò trong việc giảm thiểu các biến chứng sau các thủ thuật vùng mặt như tiêm chất làm đầy, filler hoặc botulinum toxin. Một số cơ sở thực hành đã đưa MLD vào quá trình hồi phục sau phẫu thuật căng da mặt (facelift) với mục tiêu giảm sưng và giảm đau. Do đó, MLD có thể mang lại lợi ích bổ sung trong việc cải thiện phù nề hậu phẫu ở vùng quanh mắt sau các thủ thuật mí mắt.

EXTREMITY – CHI

Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng MLD sau các thủ thuật thẩm mỹ vẫn còn tương đối hạn chế; tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp này thường được mô tả nhiều nhất sau các phẫu thuật nâng đùi hoặc tạo hình cánh tay (brachioplasty) ở những bệnh nhân giảm cân nhiều. Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại có hiệu quả trong việc cải thiện tạo hình cơ thể và độ căng của da, các phẫu thuật viên cần lưu ý rằng việc cắt bỏ quá nhiều mô có thể dẫn đến sự thay đổi đáng kể trong hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Điều này đã khiến một số phẫu thuật viên đề xuất rằng MLD nên được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ hữu ích nhằm giảm nguy cơ phát triển phù bạch huyết sau phẫu thuật.